Hi ha certa preocupació davant l’augment de la complexitat i la quantitat de joves o infants que presenten problemes de salut mental: un 42% de les urgències psiquiàtriques a l’Hospital Sant Joan de Déu el 2015 tenien conductes autolítiques i un 9,9% d’aquestes eren suïcides.
Parlem amb la psiquiatra Anna Taberner i amb el psicòleg sanitari Luis Díaz del Centre de Salut Mental Infantil i Juvenil (CSMIJ) de Gràcia, coordinat per la Fundació Eulàlia Torras de Beà. Des d’aquest CSMIJ també valoren que els casos han augmentat en quantitat i en complexitat i parlen de la necessitat de fer abordatges globals de la problemàtica amb el nen i la família.
La Fundació Eulàlia Torras de Beà porta dos CSMIJ més, un al barri de Sant Andreu i un altre a Montcada i Reixach. Reben les derivacions des de pediatria i des de tota la xarxa de salut mental. També des d’educació i derivats dels serveis socials. Tot CSMIJ cobreix dels 0 fins els 18 anys. I el finançament? Com a servei públic, del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Quan arriba una persona aquí, com es decideix quin tipus de tractament ha de rebre?
Luís Díaz: Un cop ha estat derivat aquí es fa una valoració de quina visita s’ha de fer. Es mira la prioritat en funció de diferents aspectes: diagnòstic de presumpció de la gravetat que pot tenir el cas però també depenent de l’edat. Els adolescents són una de les edats que pel simple fet de ser-ho ja ens els mirem amb priorització. Programem una primera visita amb un clínic: sigui psiquiatre o psicòleg.
Anna Taberner: O amb un treballador social si ha vingut des d’allà la derivació. Entrem en un seguit d’entrevistes que és el que anomenem procés diagnòstic. Després fem una visita d’orientació diagnòstica on plantegem a la família com veiem el nen i quina idea tenim del què li pot anar bé. És el que anomenem pla terapèutic. Això pot incloure des de visites de seguiment a un tractament més individualitzat, un tractament en grup, abordament familiar, abordament farmacològic, coordinació amb altres agents de la xarxa per complementar el tipus d’ajuda…
Al darrer Congrés Català de Salut Mental de la Infància i l’Adolescència, la psiquiatra Vanessa Pera, coordinadora del CSMIJ SJD Lleida, va explicar la feina que feien a través de les Aules de Suport Integral amb el cas de l’escola d’Educació Especial l’Esperança. Com treballeu des d’aquí amb les escoles?
Luis: Tota la coordinació i el treball en xarxa és una màxima en tot el model assistencial. Amb les escoles històricament tant com amb els EAP (Equips d’Assessorament Psicopedagògic) hem tingut una relació molt directe que es continua reforçant i estimulant. Quan ens trobem amb un nano que requereix una escolarització especial o d’alguna adaptació dins de l’escola ordinària es treballa tant amb l’escola com amb la família. Sempre són canvis que impacten al nen però també a la família i per això mirem d’atendre, d’acompanyar molt i sobretot de valorar conjuntament. En alguns casos on passen de l’ordinària a l’especial sí que reben un impacte però la majoria s’ho prenen com que després de molt temps poden respirar.
Anna: Sí. El problema és més pels pares, el pair una mica el traspàs. L’experiència cap els pares és dolorosa fins que després veuen que el nen està ben ubicat i, com diu en Luis, pot respirar. És cert que a l’escola ordinària cada cop tenen més recursos perquè els nens amb dificultats emocionals puguin estar millor atesos però per alguns el ritme de l’escola ordinària encara és massa estressant. Es beneficien aleshores d’un canvi en un entorn molt més especialitzat. És un camp que ara s’està debatent i s’està apostant molt per la integrada. La nostra experiència, en la realitat actual i amb els recursos que hi ha ara, ens diu que encara hi ha molts nanos que es poden beneficiar d’estar en un entorn molt més especialitzat. Això no vol dir anar en contra de la inclusiva. S’ha de dotar l’escola ordinària encara de més recursos perquè puguin tenir més en compte les diferències emocionals dels nens i els diferents ritmes que tenen. La coexistència dels dos recursos ara per ara té sentit.
Valoreu que any rere any augmenten els casos i la complexitat?
Anna: Sí, la complexitat, la quantitat, l’augment de la demanda… Cada cop arriben més casos i més complexes.
Luis: També amb tot el tema de la crisis econòmica moltes famílies que podien anar a privada han vingut a la pública. Per tant, increment en nombre de pacients, en la complexitat a nivell clínic i també complexitat social. Per molt que tractis un nano, si viu una situació on hi falten altres coses més bàsiques, això serà decisiu en la seva evolució. Hi ha situacions de desnonament, de molta precarietat… És difícil que les famílies es facin càrrec a vegades d’aspectes essencials per l’evolució del nen quan han d’establir prioritats. Per exemple, la precarietat laboral ha afectat a que moltes famílies no puguin fer un esforç per agendar un tractament o unes visites, ja que no poden assistir i acompanyar el seu fill.
Anna: Quan decideixes un pla per un cas concret perquè creus que pot anar bé també has de preveure què pot assumir aquella família. Has de tenir en compte la globalitat. Nosaltres anem més enllà dels símptomes pels que ens consulten, intentem entendre què hi ha darrere dels símptomes, quin funcionament emocional hi ha en aquell nen i en tota la família.
El cap de psiquiatria de Sant Joan de Déu deia que un dels motius d’aquest augment de visites i casos es deu a la debilitació de les estructures familiars que crea situacions “d’esgotament que porten a la dependència a l’Hospital”. És diferent aquesta lectura a un Hospital que a un Centre com aquest?
Luis: Torno a les prioritats de les famílies: quan hi ha una gravetat molt evident les famílies sí que es mobilitzen més. Davant d’altres situacions on el nen ho pugui passar malament però no presenti una simptomatologia doncs a algunes famílies que amb prou feines poden pagar el menjar difícilment els hi pots insistir que portin el nen a tractament.
Relacionem aleshores la complexitat dels casos i l’augment amb la pobresa?
Luis: Jo diria més amb el moment social que amb la pobresa en si.
Anna: Són diferents factors que van sumant-se.
Luis: No m’atreviria a dir només la pobresa però una situació de precarietat econòmica afecta. No és només que els pares es quedin sense feina i no puguin portar el nen. El problema és com això afecta les famílies i genera patiments concrets.
Anna: Han sortit estudis que diuen que famílies amb situacions socials desafavorides tenen un risc fins a tres vegades més gran de patir una patologia. No cal fer estudis, és de sentit comú que si hi ha uns pares en situació vulnerable, els nens que hi conviuen també ho patiran i això impacta en ells.
El diagnòstic de trastorns de conducta és el que més ha augmentat. Què s’entén per trastorn de conducta, com es pot detectar?
Luis: El trastorn de conducta s’acaba convertint en un calaix de sastre de moltes situacions on hi ha un patiment emocional gran. En el Congrés que anomenaves abans deien que els trastorns de conducte i els intents d’autòlisis havien copat la majoria dels motius de consulta i dels ingressos desplaçant els grans diagnòstics psiquiàtrics. Nosaltres entenem la psicologia anant més allà del diagnòstic que observa la part explícita de la situació. Cal veure quin és el patiment emocional, el patiment psíquic que està generant aquestes actuacions, aquests actes delictius…
Anna: No anem a millorar la conducta sinó a entendre que ens està expressant el nano amb aquesta conducta i què hi ha darrera d’això.
Luís: No vull banalitzar però potser es diagnostica molt trastorn de conducta en nanos que realitzen actes fora d’una situació més corrent. Després hi ha situacions més greus: agressivitat física, de violència cap als iguals, cap a si mateix o cap a família.
Creieu que han incrementat les conductes autolítiques?
Anna: No sabria contestar però sí que l’activació del codi risc suïcidi fa que els professionals de la salut tinguem més present i codifiquem millor si ens trobem davant de conductes d’aquest tipus. Abans codificaves l’estar deprimit però no marcaves que també s’autolesionava. A més, tot el tema social al voltant de les autolesions es visualitza molt i es té molt present entre els adolescents. Ens hem trobat amb casos on no és un sinó diferents adolescents què han estat en contacte. Necessitaríem més perspectiva en el temps per veure sí ha augmentat o no, si ara hi ha més casos o hi ha més visibilitat. Però el suïcidi ara és la primera causa de mort en els joves.
Luis: Aquesta dada promou l’interés des del Departament de Salut i des dels professionals en millorar la detecció i protocolitzar l’atenció perquè no se’ns escapin casos, que no es caiguin per la xarxa assistencial. En aquest sentit, sempre que hi ha algun repunt mediàtic d’alguna d’aquestes situacions la detecció augmenta per pressió social. Això passa per exemple amb el bullying. La bona lectura és que això promou iniciatives que als professionals ens permet detectar més i millor i també diferenciar.
El Dr. Josep Moya va afirmar que la intenció de molts dels nens “no és tant la intenció de morir si no el desig de deixar d’estar allà, de desaparèixer”.
Anna: Canalitzar el malestar o el patiment, sí. Hi ha diferents maneres i diferents sentits d’autolesions. La intencionalitat també s’ha de mirar: si és una actitud impulsiva…
Luis: Com a professionals no podem arriscar i pensar que un cas és lleu i no donar-li l’atenció necessària. Molts casos no tenen una intenció de morir si no que responen a un “ara no vull estar aquí”. El problema és que aquell moment pot ser “exitós”. Hem de tenir molt presents aquestes actituds i amb el tracte amb les famílies no banalitzar ni tampoc alarmar més del compte. Cal entendre que aquesta conducta autolítica del noi o la noia és una comunicació.
Entre els joves, pel que fa a trastorns alimentaris o lesions, sovint entra la frase “només vol cridar l’atenció, ja se li passarà”.
Luis: Aquesta és molt perillosa. A vegades quan treballes amb famílies sí que ve aquest pensament. El que jo faig és diferenciar: una cosa és cridar l’atenció i l’altre fer una demanda. Si un noi o una noia té un patiment tal com per fer patir els seus pares o els seus professors amb una comunicació d’aquest tipus vol dir que hi ha un patiment real. Demana que l’atenguem, no crida l’atenció com un nen capritxós.
Anna: Cal intentar entendre que ens està dient. A vegades si el patiment psíquic és difícil de rebaixar és fan mal físic perquè és menys dolorós.
I el que has comentat abans de lesions en grup, per què es donen? Us hi heu trobat sovint?
Anna: Hem pogut rebre el cas d’una pacient i després hem vist que li ha passat a dos o tres més de la mateixa classe. Les coses que passen en grup s’ha de mirar com s’inicien, quina coincidència hi ha hagut, si algú ho ha iniciat i els altres l’han seguit o potser ja ho feien per separat i algú ho ha comentat i s’ha trobat que els altres també ho feien. Has d’intentar entendre què esta passant, no ho pots atendre de manera individual.
Sense intentar banalitzar, per fer un símil, quan tens 14 anys t’ofereixen tabac i l’acabes provant.
Anna: Clar, al final estem parlant d’adolescents i de canviar conductes i provar coses noves que l’altre et facilita o t’insisteix perquè ho provis.
Luis: És un edat on s’està buscant la identitat. Això encaixaria amb un perfil d’adolescent perdut, desorientat, que d’alguna manera en compartir el malestar o no sentir-se entès o veure que no encaixa a la societat, troben un encaix dins de la proposta d’algú altre. Evidentment no és un funcionament normalitzat. A vegades, quan hi ha una cosa compartida el que hi ha és un component identitari i social i això fa pensar que l’adolescent va més en aquesta cerca que no que tingui una patologia.
Com combineu les diferents prioritats i els diferents graus de complexitat? Us calen més recursos?
Anna: Els Centres de Salut Mental estem atenent cada cop situacions més complexes i ens preguntem què podem fer sovint davant d’algunes situacions que no són greus. Des de sempre hem cregut que la prevenció i la promoció de la salut és molt important. Si agaféssim des de l’inici situacions lleus, amb poques intervencions se’n podrien sortir millor però sovint, com estem tan plens de complexitat i gravetat, no podem treballar en prevenció.
Luis: La complexitat també a vegades és la cronificació i estem molt copats per aquest tipus de treball. La complexitat a més suposa un desplegament de recursos de tot tipus brutal. La prevenció el que suposa és evitar possibles cronificacions. La immediatesa i la proximitat amb les que pots atendre i intervenir a vegades amb els adolescents són garanties que si no les aprofites just en aquell moment, que és quan està disposat a compartir-ho, pots perdre una oportunitat important perquè d’allà no derivi un trastorn mental o un desordre emocional important que pugui derivar en una cronicitat. Ens hem d’anticipar a això.
