“Als adults ens agrada que quan estem malalts ens curin i ens tractin amb un fàrmac eficient i segur. Els nens es mereixen, com a mínim, el mateix. Al cap i a la fi tenen tota la vida per endavant”. Així pensa Joana Claverol, coordinadora de la Unitat d’Assaigs Clínics de la Fundació Sant Joan de Déu (Barcelona), que reivindica que tota la innovació terapèutica que existeix per als adults ha de donar-se també a nivell pediàtric.
Històricament s’ha exclòs els nens del món de la recerca clínica amb la intenció de protegir-los, però a principis de segle la Unió Europea (UE) es va posar les mans al cap: més de la meitat dels fàrmacs que es donaven en pediatria estaven fora d’indicació. No s’havia provat la seva eficàcia ni seguretat en aquest rang de població.
“El problema és que un nen no és un adult petit –especifica Claverol–. El ronyó d’un nadó de dos mesos funciona de manera diferent que el d’un noi de sis anys, que també és diferent del d’un adolescent”.
Va ser llavors, l’any 2006, quan la UE va decidir que la millor manera de protegir aquests 100 milions d’europeus menuts era incloure’ls en els assajos clínics i va canviar la regulació per fomentar-los. L’any que ve farà una dècada des que aquesta llei va entrar en vigor i es publicaran les seves derivacions.
De moment Claverol és optimista: en quatre anys l’Hospital de Sant Joan de Déu ha doblat els assajos en què participa. “Ara estem implicats en 96, que en l’àmbit pediàtric és moltíssim”, explica.
Els infants que entren en un assaig clínic sovint accepten perquè no tenen cap altra opció. “Si la malaltia existeix en tota la població, primer s’estudia en adults i després en nens, però hi ha patologies en les quals aquesta estratègia no és possible perquè no hi ha persones grans per estudiar”, es lamenta Claverol. Moltes de les alteracions pediàtriques tenen una incidència molt baixa en la població i, gràcies a aquests assajos, hi ha pacients que passen de no disposar de tractament a tenir una opció sobre la taula.
Tots per a un i un per a tots
Els participants han d’entendre què és un assaig clínic, que rebran un fàrmac experimental que potser no s’ha provat abans i el risc associat. L’equip de Claverol té molta experiència en la gestió d’aquest tipus d’informació, però admet que un dels punts més difícils d’explicar és quan hi ha un placebo: “El nen ha de saber que potser està fent un esforç molt gran quan en realitat no s’està prenent res. La contribució real d’aquests pacients és que el fàrmac arribi al mercat i sigui segur i eficaç per a tots els nens del món que tinguin aquesta malaltia. És un exercici d’altruïsme enorme”.
Una de les principals diferències entre els assajos en adults i pediàtrics és que en els últims i per motius ètics no existeix la fase I –a la qual s’enrolen voluntaris sans per avaluar la seguretat del nou fàrmac–, pel que l’accident que va tenir lloc el passat mes de gener a França, en el qual una persona va morir i dues més van haver de ser hospitalitzades, no podria passar amb menors. “De totes maneres, que succeeixi alguna cosa així encén totes les alarmes. Mai ens ha passat res semblant i esperem continuar així, ja que comptem amb tots els mecanismes de seguretat necessaris per evitar-ho”, exposa Claverol.
Decisions de nens per a assajos de nens
Amb la intenció d’una millora contínua, Claverol coordina una iniciativa inspirada en una visita que va realitzar fa dos anys a l’hospital pediàtric Great Ormond Street de Londres, on un grup de menors participava en el disseny i l’avaluació dels projectes de recerca. Al principi li va semblar una cosa increïble i molt difícil d’aplicar, però després es va adonar que “una de les maneres de millorar els nostres projectes per a nens és a través d’ells mateixos”.
Així, a l’Hospital Sant Joan de Déu, els investigadors valoren el contingut científic de l’assaig clínic, que la metodologia sigui la correcta, que els objectius estiguin ben plantejats i que la seguretat sigui impecable.
Els 17 nens del projecte KIDS, la meitat malalts i la meitat sans, donen la seva opinió sobre quantes visites a la setmana són massa per al pacient, si prefereixen ser punxats per a una analítica abans o després de dinar o sobre com s’ha d’escriure un consentiment informat que sigui comprensible per a un nen de dotze anys, edat a partir de la qual es considera al pacient com a ‘menor madur’ i és ell, i no els seus representants legals, qui ha de signar el document conforme està d’acord a participar en l’assaig.
Una altra de les aportacions dels integrants de KIDS ha estat dir-hi la seva a l’Agència Europea del Medicament sobre el gust dels fàrmacs. “Ens entestem a posar gust de gerd als xarops però ningú li ha preguntat a un nen quin gust prefereix -exclama Claverol-. És absurd, si al nen no li agrada el vomitarà i l’eficàcia del fàrmac serà zero. Preguntem-li si prefereixen un xarop, pols o una pastilla que es desfaci a la llengua”.
Vacunes millorades per criatures sanes
La neonatòloga Celia Díaz, de l’Hospital de la Paz (Madrid), també treballa amb nadons i nens, però sans: coordina un assaig amb la vacuna tetravalent de la grip en menors de tres anys. “Es tracta d’un estudi d’immunogenicitat en el qual volem veure si els nadons fabriquen millors defenses amb aquesta vacuna que amb la trivalent, que és la que hi ha actualment al mercat per a ells”, explica la doctora.
La vacuna de la grip no és obligatòria però sí recomanada en menors de tres anys prematurs, amb problemes pulmonars, i familiars seus. Aquesta temporada de grip és la segona de l’assaig. L’any que ve hi haurà una tercera, i de moment és un estudi doble cec: ni els metges ni els participants saben qui és inoculat amb la vacuna o amb el del placebo (aigua).
En aquest assaig, patrocinat pel laboratori francès Sanofi Pasteur, l’equip de Díaz no està trobant massa problemes de reclutament. A més de tenir un bon planter de nadons al mateix hospital, han contactat amb els centres de salut de la zona i ofereixen, no només compensació econòmica pel transport, sinó un al·licient perquè els pares s’animin a enrolar els seus fills a l’estudi. “Els regalem una vacuna de benefici. L’any passat va ser la de la varicel·la i aquesta temporada i la que ve és la de la meningitis B, que està esgotada a les farmàcies i és molt cara”, detalla Díaz.
Falten nadons per investigar
La manca de participants és el gran handicap dels estudis amb nadons i nens sans. Ho és en el nostre país: “La variabilitat entre els nadons és enorme. No pots saber si els fa mal la panxa, tenen un mal dia o han dormit poc, de manera que per un sol estudi necessites moltíssims nens”, explica Núria Sebastián, directora del grup de recerca sobre adquisició i percepció del llenguatge de la Universitat Pompeu Fabra (Barcelona). I ho és també en altres països com Anglaterra, on un macroprojecte dotat amb 38,4 milions de lliures (48.694.656 €) ha estat cancel·lat tot just sis mesos després de començar per no haver captat prou participants.
La iniciativa LifeStudy planejava enrolar 80.000 nadons anglesos des del seu naixement i estudiar-los al llarg de la seva vida per comprendre la interacció entre la seva salut i desenvolupament i el seu entorn social, econòmic i físic. “Era un projecte molt ambiciós i necessari en el Regne Unit -explica a Sinc la seva directora, Carol Dezateux-. La decisió de tallar els fons tan aviat ha estat molt decebedor ja que amb una mica més de temps i experiència crec que hauríem remuntat aquest problema de reclutament”.
LifeStudy contemplava participants de tots els estrats socials i Dezateux opina que un dels problemes pot haver recaigut en la baixa participació dels estrats més pobres de la societat.
“Els estudis han de tenir en compte el reclutament des del principi. Nosaltres publicarem els nostres protocols i les lliçons apreses per ajudar a futures investigacions”, afegeix la científica.
Per la seva banda, l’equip de Núria Sebastián es passeja per diverses clíniques de Barcelona un parell de cops per setmana convencent pares i mares perquè els seus nadons participin en les seves investigacions. “Sobretot vam estudiar el primer any de vida -explica la científica en el seu despatx-. Encara que sembli que només ploren, dormen i fan caca, també estan adquirint les bases fonamentals del llenguatge”.
“Els éssers humans som boníssims detectant idiomes i accents diferents”, afirma Sebastián. En el seu laboratori i mitjançant tècniques no invasives estudien a quina edat som capaços de fer-ho i sembla que als sis mesos un nadó ja és capaç de discriminar la seva llengua materna de la resta. “Mesurem l’activitat del cervell quan anticipa una acció i hem observat que si una persona es presenta a un nadó en l’idioma del petit (castellà o català, en el nostre cas) o en un estranger (alemany), aquest anticiparà les accions del desconegut i estarà molt més interessat en ell quan s’hagi presentat usant la pròpia llengua”, explica la investigadora.
Sebastián és la primera sorpresa en trobar aquest tipus de reacció en edats tan primerenques, però reflexiona que des del punt de vista evolutiu els seus resultats tenen molt sentit. “En els primers anys de vida has d’aprendre moltíssim. Però de qui fiar-se? Com aquelles persones que són més pròximes a tu a nivell genètic seran les més interessades en viure més, és lògic que hi hagi mecanismes que prevalguin l’interès i la confiança en els individus del teu grup, i el llenguatge és una de les nostres principals marques d’identitat”.
De l’Agú dels sis mesos a investigacions dins de l’úter
Al Centre de Medicina Fetal i+D (Barcelona), Fàtima Crispi va un pas més enllà i investiga infants que ni tan sols balbucegen. L’equip d’aquesta científica ha detectat que els nadons que neixen amb un pes inferior al normal per haver patit restricció del creixement intrauterí poden tenir problemes cardiovasculars.
“Durant la gestació d’aquests nens, la placenta no funciona de manera correcta i la falta d’oxigen i nutrients provoca que el cor del fetus sigui més rodó del que és normal i la pressió arterial més alta. Com si ja tinguessin preaterosclerosis”, especifica la coordinadora de la línia de programació cardiovascular.
A diferència d’altres, aquests investigadors no tenen cap problema a l’hora de reclutar pacients. “Les embarassades estan encantades de poder tenir ecografies extra”, explica Crispi. Però sí en el seu seguiment, ja que a mesura que avança l’estudi perden participants. “Entre l’escola i la feina, els pares dels nens controls sans no troben el moment de venir. I les criatures malaltes moltes vegades ja estan fartes de visites mèdiques “, admet la científica.
Però el desenvolupament del cor no acaba en néixer i els experts consideren que els primers mesos i anys de vida són una ‘finestra d’oportunitat’ per revertir els problemes de salut d’aquests nens. “Com fins ara no es veia, el fetus ha estat el gran oblidat de la investigació -denuncia Crispi-. Si realment volem que la medicina del futur sigui preventiva hem d’incloure-hi a aquest sector de la població. Com més aviat puguem diagnosticar un problema millor podrem tractar-lo”.
